فصل اول درسنامه طلایی جراحی – ارزیابی قبل از عمل

ارزیابی قبل از عمل برای تخمین توانایی بیمار در پاسخ­دهی به استرس­های دوره بعد از عمل جراحی است. مطالعات آزمایشگاهی تخصصی و پیچیده و تست‌های اختصاصی هیچ­کدام جایگزین و جانشین یک شرح­حال دقیق و معاینه بالینی کامل نیست.

مشاوره­ ها و تست‌های غربالگری قبل از عمل: انجام تمام تست‌های غربالگری گران و توجیه نشدنی است.

اخذ داده حذف Base line برای بیماران بدون علامت توصیه نشده است.

• آزمایش­های غربالگری قبل عمل که طی 4 ماه اخیر از یک عمل الکتیو به­دست آمده، نیاز به تکرار نخواهد داشت.

CBC:

 غربالگری روتین از میزان Hb فقط در افرادی که پروسیجر با میزان بالای از دست دادن خون  یا کسانی که آنمی مخفی یا مجهول برای سیستم درمان دارند، به کار می­رود. بیماران با شرح حال از آنمی، بیماری بدخیم، نارسایی کلیه، اختلالات قلبی، DM، بارداری باید یک میزان Hb پایه سرم داشته باشند.

الکترولیت ها:

ارزیابی base line در مورد غلظت الکترولیت­های سرم مثل میزان کراتینین سرم در افرادی که شرح حال و معاینه بالینی شان بیماری مزمن پزشکی­ مثل دیابت، فشار خون، بیماری قلبی عروقی، کلیوی، یا کبدی را مطرح می­کند، مورد نیاز است.

بیمارانی که پتانسیل از دست دادن مایع و الکترولیت دارند شامل افرادی که طولانی­مدت دیورتیک می­گیرند و آنها که استفراغ مکرر دارند و سالخوردگان که در ریسک قابل توجه برای دهیدراتاسیون دارند، و باید سطح مناسب الکترولیت سرم داشته باشند.

U/A:

بیمارانی که علایم مجاری ادراری دارند یا شرح­حال بیماری مزمن مجرای ادراری دارند یا آنها که کاندیدای پروسیجر اورولوژیک هستند، این آزمایش موردنیاز است.

مشاوره بعد از عمل نفرولوژی برای بیماری که برخلاف جایگزینی حجم مایع داخل عروق، کماکان حجم ادرارشان کاهش یافته است، و بویژه افزایش کراتینین پیدا می­کنند، انجام می‌شود.

یک مثال: جراح عمومی باید از کاردیولوژیست (متخصص قلب) برای بیماری که بعد از عمل، MI کرده، بدون توجه به این که  MI چگونه ایجاد شده و چقدر خوش­خیم است، مشاوره بگیرد.

ارزیابی قلبی:

در بیمارانی که کاندیدای انجام پروسیجر پرخطر هستند و بیماری­ها و کوموربیدیتی­های مدیکال بارز همراه دارند مثل بیماران با بیماری عروق کرونری (CAD)، آریتمی قابل­توجه (significant)، بیماری­های عروق محیطی یا سایر بیماری­های ساختاری قلبی (structural)؛ باید ECG گرفته شود.

 اکو یا تست استرس قلبی در بیماران با ظرفیت قلبی ضعیف یا عملکرد ضعیف ممکن است نیاز باشد.

ارزیابی ریوی

به صورت روتین نیاز به CXR و آزمایش فانکشن ریوی (PFT) نیست.

الف) آنهایی که کاندیدای انجام پروسیجرهای داخل توراکس هستند

ب) و یا کسانی که نشانه­ها و علایم بالینی دال بر وجود بیماری فعال ریوی دارند.

• ریسک عوارض ریوی بعد از عمل با بالا رفتن کلاس ASA بیش‌تر می‌شود.

اقدامات قبل عمل که می­تواند عوارض بعد از عمل را کاهش دهد شامل ترک سیگار حداقل 6 هفته قبل عمل، [ورزش دادن و تقویت training] عضلات­ دمی، درمان برونکودیلاتور، درمان آنتی­بیوتیک برای عفونت­های قبلی و پیش­درمانی بیماران آسمی با استروئید می­باشد.

بیماران خاص:

1ـ بیماران با اختلال کلیوی:

AKI شامل محدوده­ای از ARF شامل تغییرات کوچک در مقدار کراتینین سرم تا از دست دادن کامل کارکرد کلیه و نیاز به دیالیز می­باشد. AKI می­تواند به موارد رنال، پست­رنال، پره­رنال تقسیم شود، شایع‌ترین دلیل حول­وحوش جراحی،  AKI ثانویه به ATN است. فاکتورهای همراه با افزایش ریسک AKI شامل سن، سابقه­ی بیماری کلیوی، EF کم‌تر از 35%، ایندکس قلبی 7/1>، HTN، بیماری عروق محیطی، DM، جراحی اورژانسی و نوع جراحی است. جراحی با ریسک بالا شامل جراحی عروق کرونری، جراحی دریچه قلبی، جراح آنوریسم آئورت، جراحی پیوند کبد می­باشد.

آنمی نورموسیتیک، نرموکرومیک که اغلب در بیماران دچار CKD دیده می‌شود، به خوبی تحمل می‌شوداما احتمال عوارض عفونی بیش‌تر خواهد شد. اینها ناقلین پاتوژن­های قابل انتقال از خون هستند و اینها به­علت سابقه انتقال خون متعدد، آنتی­بادی­های زیادی هم دارند. این تنوع­ها می­تواند سبب اختلالاتی در آزمایش­های مرتبط با انتقال خون ایجاد کند. به­ویژه در آزمایشات typing [گروه­های خونی] و نیز در آزمایشات غربالگری [مثل PT، PTT، INR و…] هم می­تواند اختلالاتی ایجاد کند. اختلالات انعقادی ثانویه به استفاده از هپارین در طی دیالیزهای متعدد یا اختلالات انعقادی همراه با سندرم اورمی ممکن است منجربه افزایش خونریزی حین عمل جراحی یا حول­وحوش عمل جراحی شود. پروفایل انعقادی می­تواند به شناسایی نقص­های درونی اختلالات انعقادی کمک کند. DDAVP سبب آزاد شدن مولتی­مرهای فون ویلبراند از سلول­های اپی­تلیالی خواهد شد. بنابراین دوز DDAVP قبل از عمل جراحی می­تواند در مدیریت اختلالات انعقادی و ترومبوسیتوپاتی­های بیماری CKD به کار رود.

توزین (وزن کردن) روزانه بیمار و ثبت دقیق intake و out put بیمار [در تمام بیماران دچار اختلال کارکرد کلیه] لازم و ضروری است. حفظ حجم متعادل داخل عروقی (euvolemia) و حفظ جریان خون کلیه اهداف درمانی اصلی در مدیریت بیماران CKD یا AKI در دوران حول­وحوش جراحی می­باشد. اجتناب از افت فشارخون و تجویز دقیق داروها می­تواند از تشدید نارسایی کلیه در این بیماران جلوگیری کند. بیش‌تر داروها دارای اثرات سمیت کلیوی هستند و دوز داروها براساس درجه نارسایی کلیه بیماران باید مکرراً و در طی ویزیت­های مختلف تنظیم شود.

توجه: تجویز مسکن در دوره حول­وحوش عمل جراحی نیز نیازمند توجه ویژه­ای در بیماران CKD یا AKI می­باشد. اپیوئیدها در بیماران CKD تجمع پیدا می­کنند [و دفع نمی­شوند] که این افزایش سطح اپیوئیدها، سبب اختلال تنفسی این بیماران (دپرسیون تنفسی) خواهد شد.

• داروهای NSAID به­علت اثرات جانبی نفروتوکسیک که دارند، در این بیماران توصیه نمی­شوند.

وضعیت الکترولیت­ها به خصوص P-Mg-K-Ca باید در این بیماران  به دقت پیگیری شود.

حضور داروساز بالینی در تجویز دارو و تعیین دوزاثر دارو بسیار مهم است.

2ـ بیماران با اختلال کارکرد کبدی:

آزمایش روتین با تست‌های بیوشیمی قبل عمل، برای اهداف غربالگری در بیماران بدون علامت و بدون فاکتور خطر یا شواهد معاینه بالینی جهت شناسایی بیماری­های کبد توصیه نمی‌شود.

زمانی که برپایه معاینه بالینی و یا آزمایشات غیرنرمال کبدی شواهد بیماری کبدی وجود دارد باید بررسی­های کامل شامل تست‌های بیوشیمی و سرولوژیک برای هپاتیت ویروسی یا بیماری کبدی خودایمن یا اختلالات متابولیک و ارزیابی رادیولوژیک شامل CT و MRI و سونو انجام شود.

• …

بیماران سیروزی باید طبق طبقه­بندی child-pugh و مدل نمره­دهی MELD جهت بیماران با بیماری مرحله آخر کبد، بررسی و ارزیابی قبل عمل شوند.

توجه:درکلاس A Child جراحی الکتیو به خوبی تحمل می‌شود، با آماده سازی، بیماران کلاس B، Child (به جز آنها که تحت رزکشن وسیع کبد یا جراحی قلبی قرار می­گیرند) به خوبی عمل جراحی الکتیو را تحمل می­کنند. هم‌چنین جراحی الکتیو کلاس C سیروز، کنتراندیکه است.

نمره MELD براساس بیلی­سرم،  cr و INR، نمره­بندی بین 6 تا 40 است. نمره 6 مرحله­ اولیه بیماری را و نمره­ 40 بیماری شدید را منعکس می­کند.

در بیماران با  >MELD 8  که تحت لاپاروسکوپکی کوله­سیستکتومی قرار بگیرند، مرگ صفر درصد است. در بیماران با امتیاز MELD 12 تا 15، مرگ­ومیر 25% دارند.

بیماران با بیماری کبدی پیشرفته در خطر افزایش میزان آسیت هستند. آسیت خطر از هم گسیختن زخم و فتق جدار شکم بعد از جراحی شکم را افزایش می­دهد. هم‌چنین آسیت با حجم بالا باعث اختلال تنفس و ونتیلاسیون می‌شود. آسیت طی جراحی درناژ می‌شود. ولی  بعد از چند روز تجمع پیدا می­کند. کنترل قبل از عمل آسیت با دیورتیک یا شانت از طریق ورید ژوگولار و اینترهپاتیک سیستم پورت وکاوال می­باشد. (TIPS). درمان طبی برای آسیت، شامل محدودیت دریافت نمک تا  2 به­همراه اسپیرونولاکتون و فوروزماید است.

اسیت کبدی و هرنی:

ابتدا باید اسیت با درمان دارویی کنترل شود و سپس عمل هرنی انجام شود. عمل هرنی به هیچ وجه در این بیماران اولویت ندارد.

علت زمینه­ای اختلال کبدی بسیاری از بیماران به­طور عمده الکل است. بنابراین در دوره حول­وحوش عمل این بیماران در ریسک محرومیت الکل قرار دارند.  بیماران الکلی با تجویز آرام­بخش­های مناسب از خطر محرومیت الکل محافظت می شوند.

بیماران با اختلال کبد در ریسک افزایش خونریزی قرار دارند. این اختلال هموستاز می­تواند به دلیل کاهش ساخت فاکتورهای انعقادی به­دلیل اختلال ساخت کبدی یا کاهش ذخایر ویتامین K، به­دلیل سوءتغذیه یا کاهش جذب روده­ای باشد.

اختلالات پلاکت، هم به­شکل اختلال در تعداد و هم اختلال در کارکرد می­تواند باعث تمایل این بیماران به خونریزی باشد. در بیماران با بیماری پیشرفته کبد، به­علت Sequestration طحالی، پورتال­ هایپرتانسیون و تخریب پلاکت­ها رخ می­دهد. سرکوب مغز استخوان که توسط الکل ایجاد می‌شود هم در ایجاد اختلالات پلاکتی نقش دارد.

بیماران کبدی در معرض خطر بالای سوءتغذیه انرژی یا پروتئین هستند و بیماران کلستاتیک در معرض خطر عدم جذب ویتامین­های محلول در چربی می­باشند. بیماران الکلی با نارسایی کبد اغلب کمبود تیامین و فولات دارند و سطح mg و k پایین دارند. (k و mg دفع می­کند) و باید به­صورت تهاجمی این اجزا (mg و K) جایگزین شود تا از اختلال متابولیسم گلوکز و آریتمی قلبی جلوگیری شود.

• سندرم ورنیکه کورساکوف (شامل آتاکسی، افتالموپلژی، گیجی) درصورت عدم تجویز تیامین قبل از گلوکز رخ می­دهد.

3ـ بیمار دیابتی:

استرس جراحی منجربه مقاومت محیطی انسولین، افزایش تولید گلوکز کبدی و اختلال تولید انسولین و هیپرگلیسمی و در بعضی مواقع کتواسیدوز می‌شود. جهت دستیابی به سطوح مناسب قندخون و euglycemia، نتایج با استفاده از انفوزیون ممتد انسولین (Continous infusion) بسیار بهتر خواهد بود. البته ایمنی این نوع برخورد در محیط غیر مراقبت­های ویژه نشان داده نشده است.

توجه: ارزیابی قبل از عمل بیمار دیابتی شامل ارزیابی کنترل متابولیک و عوارض مرتبط با دیابت مثل بیماری قلبی عروقی، نوروپاتی اوتونوم و نفروپاتی است که می­تواند بر نتایج جراحی موثر باشد.

توجه: گاستروپارزی احتمال آسپیراسیون را افزایش می دهد. وقتی مطرح می‌شود که بیمار دارای سابقه طولانی­مدت پری (fullness) پس از خوردن یا یبوست باشد. معاینه با گوشی پزشکی و شنیدن صدای splash در اپی­گاستر و محل معده، در زمانی که انتظار داریم معده خالی باشد، می­تواند مطرح کننده گاستروپارزی باشد.

توجه: خطر عفونت در بیماران دیابتی نسبت به افراد عادی بیش‌تر است. افزایش قندخون (هیپرگلسیمی) یک اثر منفی بر عملکرد سیستم ایمنی بدن به­ویژه فعالیت فاگوسیتوز دارد.

توجه: کاهش جریان خون در بیماران مبتلا به بیمار عروق به­خصوص اندام­ها، بهبود زخم را به تاخیر می­اندازد. از آنجایی که در دیابت عروق کوچک درگیر می­شوند، ممکن است در بیماران ایسکمی اندام، حتی با  وجود نبض طبیعی، ایسکمی وجود داشته باشد.  در یک بیمار دیابتی فرورفتگی ناخن به داخل یا صدمات جزئی به پا مشکلات بسیار جدی ایجاد می­کند که می­تواند منجربه قطع اندام یا مرگ­ومیر شود.

مدیریت حول­وحوش عمل جراحی بیماران دیابتی به شرح زیر است.

1ـ هنگامی که بیمار خوردن را قطع می­کند، که معمولاً شب قبل عمل جراحی است، باید مصرف ترکیبات سریع­ اثر و کوتاه اثر انسولین هم متوقف شود. ترکیبات متوسط اثر و طولانی اثر انسولین، با دوسوم دوز نرمالی که عصرها مصرف می­شده، شب قبل عمل جراحی و نصف دوز نرمالی که صبح­ها مصرف می­شده، صبح روز عمل، تجویز می­شوند. مصرف داروهای خوراکی طولانی‌مدت، 48 تا 72 ساعت قبل عمل جراحی قطع می‌شود. ترکیبات کوتاه اثر شب قبل یا روز عمل جراحی قطع می‌شود.

2ـ باید انفوزیون مداوم دکستروز 5% جهت تأمین  گرم گلوکز در ساعت را دریافت کنند. با روش­های گلوکومتری از طریق خون مویرگی انگشتان، سطح گلوکز خون بیماران باید در حین عمل جراحی و سپس هر 6 ساعت در دوران بعد عمل جراحی پایش و مانیتورینگ شود.

نکته مهم: هدف حفظ قندخون بین 120 تا 180 میلی­گرم بر دسی­لیتر است.

روش Sliding scale

3ـ کتواسیدوز دیابتی یا DKA در بیماران دیابت نوع I و دیابت نوع II ممکن است اتفاق بیافتد. ممکن است DKA با توجه به علائمش که شببیه ایلئوس بعد عمل جراحی است، از نظر دور ماند. علائم آن شامل تهوع، استفراغ، بزرگ شدن و اتساع شکم است و یا ممکن  است با علایم پلی اوریا (پرادراری) (که اغلب با تجویز مایعات بیش­ازحد حین جراحی توجیه می­شوند.) تظاهر پیدا کند.

4ـ بیمار با نارسایی آدرنال:

عوارض گلوکوکورتیکوئید شامل افزایش حساسیت به عفونت، اختلال بهبود زخم و اختلال در متابولیسم گلوکز است. اگرچه قبلاً دوز بالای گلوکوکورتیکوئید با خونریزی دستگاه گوارش مرتبط دانسته می‌شد. اما اطلاعات اخیر این ارتباط را زیر سوال برده است.

استرس دوز:

دوز 20 میلی­گرم در روز پردنیزولون به مدت حداقل 3 هفته می­تواند محور HPA را سرکوب کند. یافته فیزیکی مبنی بر ظاهر کوشینگوئید نیز باید شک تشخیصی را برانگیزد.

5ـ بیمار باردار:

خطر ترومبو آمبولی وریدی زیاد است. حجم گلبول قرمز افزایش یافته اما نه به میزان حجم پلاسما و در نتیجه هماتوکریت به تبع آن کاهش می­یابد. این افزایش در حجم خون می­تواند از دست رفتن خون را بپوشاند و یا تظاهر کلاسیک هیپوولومی را به­خصوص بعد از آسیب به تاخیر بیاندازد. علایم‌حیاتی نرمال می­تواند گول زننده باشد و دیسترس جنین را بپوشاند و مخفی کند.

لکوسیتوزی که درجریان حاملگی به طور طبیعی وجود دارد، سودمندی و کاربرد بالینی این تست آزمایشگاهی را کاهش می‌هد.

تهوع و استفراغ در سه ماه اول شایع است و این علایم می­تواند با علائم گوارشی بیماری­های جراحی اشتباه شود. درصورت امکان، بهتر است پروسیجرهای جراحی، طی حاملگی انجام نشود، اما اورژانس­های جراحی درصورت لزوم، قابل انجام هستند.

• درصورتی که جراحی ضروری باشد، بهتر است در سه ماهه دوم صورت گیرد.

لاپاروسکوپی می­تواند به صورت ایمن با تغییر محل تروکار و کاهش فشار گاز Co₂ به شکم، در طی 3 ماهه دوم انجام شود.

در تروما مطالعات تشخیصی زمانی که نیاز است باید انجام شود و نباید از تراتوژنیسیته ترسید. اندیکاسیون اکسپلور جراحی در پی ترومای مادر شامل خونریزی داخلی، آسیب احشاء توخالی، ترومای نافذ شکم، ترومای رحم یا جنین است.

در 15% خانم­هایی که دچار ترومای شدید در طی حاملگی می­شوند، مرگ جنین رخ می­دهد. حتی با ترومای جزئی هم ممکن است جفت جدا شود و همیشه با خونریزی واژینال همراه نمی­باشد. وجود رحم سفت و بزرگ‌تر ازحد انتظار برای سن حاملگی، احتمال سقط را مطرح می­کند. اختلال انعقادی منتشر داخل عروقی (DIC) می­تواند متعاقب سقط جفت یا آمبولی مایع آمنیوتیک رخ دهد.

• تمام بیماران خانم Rh منفی باید جهت درمان Rh ایمینوگلوبولین در نظر گرفته شوند، مگر ترومای بسیار خفیف و دور از رحم رخ داده باشد.

6ـ بیمار سالخورده:

مراقبت­های جراحی گاهی  باید بر کاهش درد و آلام بیمار تمرکز کنند تا بر طولانی کردن حیات بیمار.باید پزشک و بیمار و همراهان در این زمینه به تعامل برسند.

مدیریت جراحی

1ـ رضایت آگاهانه

2ـ مستند سازی

3ـ نت­ها.

4ـ دستورات پزشک

لوله ­ها و درن­ها

لوله­های دستگاه گوارش: گاهی­اوقات لوله بینی ـ معدی NGT جهت غذا دادن به بیمار استفاده می‌شود که باید نرم و خوب باشد. باید به موارد ایمنی هم توجه داشت. به هر نوع لوله­ای چه بینی ـ معدی  چه بینی روده­ای نباید چیزی وصل باشد مگر اینکه محل لوله در دستگاه گوارش معلوم باشد. گوش دادن به هوای تزریق شده به بخش بالای شکم فوقانی می­تواند برای تعیین محل لوله گمراه کننده باشد. یک لوله می­تواند داخل تراشه باشد ولی صدای هوای وارد شده به قسمت فوقانی شکم را منتقل کند.

• محل یک لوله تغذیه کننده تنها با یک رادیوگرافی یا با معاینه مستقیم محل لوله در حین عمل معلوم می‌شود.

گاستروستومی توسط جراحی  جایگذاری می‌شود. وقتی که توسط اندوسکوپی جایگذاری می‌شود به آنها لوله­های پوستی آندوسکوپیک معدی (PEG) می­گویند. که می­توان برای تخلیه یا تغذیه استفاده شود. ژژنوستومی هم می­تواند به­وسیله آندوسکوپی یا جراحی جایگزین و تعبیه شود. هنگام جایگذاری با  آندوسکوپ ممکن است با یک PEG همراه شوند. این­ها جهت دسترسی تغذیه­ای طولانی مدت هستند.

لوله­های مجاری ادراری. کاتتر مثانه که به آنها Foley می­گویند برای تخلیه مستقیم ادرار جایگذاری می‌شود. لوله نفروستومی معمولاً در لگنچه کلیوی بالای محل انسداد یا بالای محل پیوند (آناستوموز) حالب قرار می­گیرد.

درن­های جراحی. درن­های بسته (Jachson-pratt و Hemovac دو نوع معمول درن­ها می­باشند.) در حین عمل جایگذاری می­شوند تا مجموع مایع­های دارای پتانسیل خروج را خارج کنند.

مراقبت از زخم

زخم­های جراحی یا به صورت اولیه یا ثانویه التیام می­یابد.التیام اولیه زخم یعنی این که لبه­های زخم روبرو هم با سوچور، استاپلر، نوار یا چسب پوستی روبروی هم  قرار گیرند. التیام زخم ثانویه یعنی این که لبه های زخم کنار هم قرار نگیرند. معمولاً پانسمان برای جمع کردن کردن مایع زخم و کمک به این که زخم نا به هنگام بسته نشود به کار می­رود. یکی از شرایط شایع که ترمیم به صورت ثانویه انجام می‌شود مدیریت زخم­های آبسه است. یک پانسمان با گازه آغشته به سالین که در حفره آبسه قرار داده می‌شود. حفره زخم نباید به صورت محکم و تحت فشار با گاز باشد تا از ایسکمی بافتی جلوگیری شود. این کار از جمع شدن آبسه و چرک در محل زخم جلوگیری می­کند. مواد مختلف برای آغشته کردن گاز به کار  می­رود. مثل محلول 25/0% و اسیداستیک و محلول داکین Dakin (سدیم هیدکلریت) و محلول Pavidone Iodine -. نشان داده شده که همه اینها می‌تواند از تکثیر فیروبلاست در کشت بافت جلوگیری و هیچ مزیت فوق­العاده­ای نسبت به محلول سالین ندارند.

مدیریت درد

پیشگیری از لخته شدن عروق عمقی DVT: بیماران جراحی در ریسک به­خصوص از DVT هستند چون هر سه فاکتور ویرشو برای DVT را دارند. (1) کاهش جریان خون stasis (2) هیپر کوآگولوپاتی (3) آسیب بافت اندوتلیوم. بیمارانی که بدون حرکت هستند، بیمارانی که بیماری قلب احتقانی دارند، آنها که بدخیمی دارند، عمل تعویض مفصل یا لگن، شکستگی مهره لگن یا استخوان­های دراز بالاترین ریسک را دارند.

عوارض بعد از عمل

آتلکتازی.معنای آتلکتازی ریه متفاوت است و از یک کلاپس ساده یک آلوئول گرفته تا کلاپس علامت­دار یا Consolidation همراه با تب بدون توجیه (بیش از 38)، یک رادیوگرافی مثبت یا شواهد عفونت در یک میکروبیولوژی خلط متفاوت می­باشد. مدیریت آتلکتازی بعد از عمل باید قبل از عمل شروع شود.

1ـ تشویق به ترک سیگار برای 8 هفته قبل از عمل و پایه­ریزی انجام ورزش­های تنفسی می­باشد.

2ـ فیزیوتراپی تنفسی هم ممکن است به­خصوص برای بیماران که سرفه خلط­­دار و برونشیت مزمن دارند شروع شود. تکنیک‌های re- expansion حجم ریه برای همه بیماران مناسب است (اسپیرومتری تشویقی).[6]

3ـ مهم‌ترین راهکار، کنترل درد به میزان کافی بعد از عمل مثل بی­حسی اپی­دورال، و راه افتادن سریع بیماران است.. یکی از فواید جراحی­های با تهاجم حداقل، کاهش چشمگیر در آتلکتازی ریوی و مشکلات جدی ریوی دیگر است.

نارسایی و بی­کفایتی زخم­های جراحی. باز شدن زخم[7] یا عدم بهبود زخم جراحی حاد، سبب بسته نشدن زخم بافت فاشیا که به نارسایی مکانیکال بهبود زخم موسوم است می‌شود. ضعف تکنیکی در زدن بخیه هم می­تواند موثر باشد. عفونت­های موضعی هم ممکن است سبب اخلال در جوش خوردن شود.

خروج خودبه­خودی مایع سروزی از لابه­لای زخم نشانه جوش نخوردن حاد فاشیا است. این بیماران باید به سرعت به اتاق عمل برده شده و تحت ترمیم زخم قرار گیرد. گاهی­اوقات یک عفونت عمقی به صورت یک آبسه زیر دیافراگم، لگن یا بین لوب­های روده­ای با این مشکل مرتبط است.

عفونت محل جراحی[8]. نشان­­های عفونت محل جراحی همان­هایی هستند که در  التهاب رخ می­دهند. قرمزی، تورم، گرمی موضعی و اریتم، افزایش درد در محل برش جراحی. (rubor, tumor, calor, dolor)

ممکن است تاکی­کاردی اولین علامت باشد و تب هم بعداً ایجاد گردد. درناژ خودبه­خودی زخم جراحی نشان می­دهد که در تشخیص این مشکل پس از جراحی تاخیر وجود  داشته است. تاخیر در تشخیص سبب تخریب فاشیا، بازشدن زخم یا هرنی­انسزیونال جراحی می‌شود.

• دو رکن اساسی در برخورد شامل درناژ و اندیکاسیون تجویز آنتی بیوتیک است.

تب:جامعه پزشکان مراقبت­های ویژه درجه حرارت 3/38 درجه سانتی­گراد را نقطه شروع بررسی­ها جهت تب می­دانند. بررسی‌ها از محیط پیرامون بیمار آغاز می‌شود؛ محل بیمار (بخش یا ICU)، طول مدت بستری در بیمارستان، تحت ونتیلاسیون مکانیکی بودن و مدت زمان اینتوبه بودن، وسایلی که به بیمار متصل است (مثل درن­ها، مسیرهای دستیابی وریدی، لوله­های داخل بینی و قفسه­سینه)، مدت زمانی که این وسایل به  بیمار متصل است، داروهایی که مصرف می‌شود، محل عمل جراحی و علت انجام پروسیجر جراحی (الکتیو یا اورژانس، تروما، عمل جراحی دستگاه گوارش)، درمان­های فعلی و تشخیص بیمار همگی بررسی می­شوند. اگر قدم اول با دقت انجام شود، پزشک در مسیر مناسبی از درمان و مدیریت تب قرار خواهد گرفت. در مرحله­ بعدی، معاینه بالینی هدفمند جهت یافتن سرنخ­ها و/ یا تأیید منشأ تب صورت می­گیرد. بعد از اینکه دو قدم قبل برداشته شد، باید با دقت اقدامات تشخیصی درخواست شود. درخواست تست‌های همه جانبه آزمایشگاهی، اخذ کشت­های تصادفی فقط در شرایط خاصی پذیرفته می­باشد. (به­طور مثال بیمارانی که مدت طولانی تحت ونتیلاتور بودند، بیماران نقص ایمنی یا بیمارانی که دارای کاتترها یا ابزارهای مانیتورینگ داخل بدن دائم هستند.)

برای بیش‌تر بیماران بعد از عمل جراحی، برخورد انتخابی جهت آزمایشات تأییدی از نظر هزینه به­صرفه است و هم‌چنین موثر و سبب بالا رفتن کیفیت خدمات پزشکی می‌شود. وقتی که تشخیص اثبات شد، قدم­های مناسب درمانی باید برداشته شود.